障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(平成17年法律第123号)第58条第1項に基づく自立支援医療費(育成医療)の支給認定(以下「支給認定」という。)のうち、所得認定等に関する事務手続きについては、法令に定めるもののほか、本要領により行い、支給認定の適正な実施を図るものとする。

1　自立支援医療(育成医療)を実際に受ける者を「受診者」という。

2　自立支援医療費(育成医療)の支給を受ける者を「受給者」という。

3　自立支援医療の支給認定を申請しようとする者を「申請者」という。

4　住民基本台帳上の世帯を「世帯」という。

5　自立支援医療費の支給に際し支給認定に用いる世帯を「「世帯」」という。

第2　所得区分

自立支援医療費については、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第58条第3項の規定により、自己負担について受診者の属する「世帯」の収入や受給者の収入に応じ区分(以下「所得区分」という。)を設け、所得区分ごとに負担上限月額(障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令(平成18年政令第10号)第35条第1項に規定する負担上限月額をいう。以下同じ。)を設けるものとする。

1　所得区分及びそれぞれの負担上限月額は次のとおりとする。

①　生活保護　負担上限月額　0円

②　低所得1　負担上限月額　2,500円

③　低所得2　負担上限月額　5,000円

④　中間所得層　負担上限月額　設定なし

(⑤　一定所得以上　自立支援医療費の支給対象外)

2　1の所得区分のうち④中間所得層については、受診者が高額治療継続者(障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令第35条第1項第1号に規定する高額治療継続者をいう。いわゆる「重度かつ継続」。以下同じ。)に該当する場合には、次のとおり別途所得区分を設け、それぞれの負担上限月額を設ける。

④'中間所得層1　負担上限月額　5,000円

④”中間所得層2　負担上限月額　10,000円

3　1の所得区分のうち④中間所得層に該当する受診者であって「高額治療継続者」に該当しない者が育成医療を受ける場合には、平成24年3月31日までの間は、次のとおり別途所得区分を設け、それぞれの負担上限月額を設ける。

④'中間所得層Ⅰ　負担上限月額　5,000円

④”中間所得層Ⅱ　負担上限月額　10,000円

4　1の所得区分のうち⑤一定所得以上については、受診者が「高額治療継続者」に該当する場合には、平成24年3月31日までの間は、自立支援医療費の支給対象とし、次のとおり別途所得区分及び負担上限月額を設ける。

⑤'一定所得以上(重度かつ継続)負担上限月額　20,000円

5　1の所得区分のうち①生活保護の対象は、受診者の属する世帯が生活保護法(昭和25年法律第144号)による生活保護受給世帯(以下「生活保護世帯」という。)又は中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律(平成6年法律第30号)による支援給付受給世帯(以下「支援給付世帯」という。)である場合であるものとする。

6　1の所得区分のうち②低所得1の対象は、受診者の属する「世帯」が市町村民税世帯非課税世帯(注1)であって、受給者に係る次に掲げる収入の合計金額が80万円以下である場合であって、かつ、所得区分が①生活保護の対象ではない場合であるものとする。

(1)　地方税法上の合計所得金額(注2)

(合計所得金額がマイナスとなる者については、0とみなして計算すること。)

(2)　所得税法上の公的年金等の収入金額(注3)

(3)　その他厚生労働省令で定める給付(注4)

(注1)「市町村民税世帯非課税世帯」とは、受診者の属する「世帯」の世帯員が自立支援医療を受ける日の属する年度(自立支援医療を受ける日の属する月が4月から6月である場合にあっては、前年度)分の地方税法(昭和25年法律第226号)の規定による市町村民税(同法の規定による特別区民税を含むものとし、同法第328条の規定によって課する所得割を除く。以下同じ。)が課されていない者又は市町村の条例で定めるところにより当該市町村民税を免除された者(当該市町村民税の賦課期日において同法の施行地に住所を有しない者を除く。)である世帯をいう。

(注2)「合計所得金額」とは、地方税法第292条第1項第13号に規定する合計所得金額をいう。

(注3)「公的年金等の収入金額」とは、所得税法(昭和40年法律第33号)第35条第2項第1号に規定する公的年金等の収入金額をいう。

(注4)「その他厚生労働省令で定める給付」とは、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則第28条各号に掲げる各給付の合計金額をいう。

7　1の所得区分のうち③低所得2の対象は、受診者の属する「世帯」が市町村民税世帯非課税世帯(均等割及び所得割双方の非課税)である場合であって、かつ、所得区分が①生活保護及び②低所得1の対象ではない場合であるものとする。

8　1の所得区分のうち④中間所得層の対象となるのは、受診者の属する「世帯」に属する者の市町村民税額(所得割)の合計が23万5千円未満の場合であって、かつ、所得区分が①生活保護、②低所得1及び③低所得2の対象ではない場合であるものとする。

9　1の所得区分のうち⑤一定所得以上の対象となるのは、受診者の属する「世帯」に属する者の市町村民税額(所得割)の合計が23万5千円以上の場合であるものとする。

10　2の所得区分のうち④'中間所得層1の対象となるのは、④中間所得層の対象のうち、受診者が「高額治療継続者」に該当し、かつ、受診者の属する「世帯」に属する者の市町村民税額(所得割)の合計が3万3千円未満である場合であるものとする。

11　2の所得区分のうち④”中間所得層2の対象となるのは、④中間所得層の対象のうち、受診者が「高額治療継続者」に該当し、かつ、受診者の属する「世帯」に属する者の市町村民税額(所得割)の合計が3万3千円以上23万5千円未満の場合であるものとする。

12　3の所得区分のうち④'中間所得層Ⅰの対象となるのは、④中間所得層の対象のうち、受診者が育成医療を受け、かつ、受診者の属する「世帯」に属する者の市町村民税額(所得割)の合計が3万3千円未満である場合であるものとする。

13　3の所得区分のうち④”中間所得層Ⅱの対象となるのは、④中間所得層の対象のうち、受診者が育成医療を受け、かつ、受診者の属する「世帯」に属する者の市町村民税額(所得割)の合計が3万3千円以上23万5千円未満の場合であるものとする。

14　8から13までにおいて、市町村民税額(所得割)の合計を判断する場合には、第5の1によるものとする。

15　⑤'一定所得以上(重度かつ継続)の対象となるのは、⑤一定所得以上の対象のうち、受診者が「高額治療継続者」に該当する場合であるものとする。

第3　世帯

1　「世帯」については、7の(2)を除き受診者と同じ医療保険に加入する者をもって、生計を一にする「世帯」として取り扱うものとする。

2　家族の実際の居住形態にかかわらず、また、税制面での取扱いにかかわらず、7の(2)を除き医療保険の加入関係が異なる場合には別の「世帯」として取り扱うものとする。

3　申請者から申請を受けた場合には、自立支援医療費(育成医療)支給認定申請書の他、受給者の氏名が記載(被保険者本人として記載又は被扶養者として記載)されている被保険者証・被扶養者証・組合員証など医療保険の加入関係を示すもの(以下「被保険者証等」という。)の写し(受診者が18歳未満である場合は受給者のものに加えて受診者の氏名が記載されている被保険者証等の写しも同時に)を提出させるものとする(カード型の被保険者証等については、その券面の写しが該当。以下同じ。)。あわせて、受診者の属する「世帯」に属する他の者の氏名が記載された被保険者証等の写しを提出させるものとする。

4　受診者が国民健康保険又は後期高齢者医療制度の被保険者である場合については、申請者の提示した被保険者証等の写しが「世帯」全員のものかどうかにつき、申請者に住民票を提出させて確認を行うものとする。

5　「世帯」に属する他の者の氏名が記載された被保険者証等の写しについては、被保険者証等の形式や加入している医療保険によって、第5のとおり所得区分の認定に際して対象となる者の範囲が異なることから、提出する必要のある範囲が異なることとなる点に留意するものとする。

6　「市町村民税世帯非課税世帯」や市町村民税額(所得割)の「世帯」における合計額については、受診者の属する「世帯」の世帯員が自立支援医療を受ける日の属する年度(自立支援医療を受ける日の属する月が4月から6月である場合にあっては、前年度)の課税状況を基準として判断することが基本となるが、自立支援医療を受ける日の属する月が4月から6月である場合であって、7月以降も継続して自立支援医療を受けることとなっているときには、これらに該当するかどうかにつき7月に再確認を行うことは必ずしも要さない。ただし、個別の判断によって再確認を行うことは妨げない。

7　「世帯」の範囲の特例

(1)　受診者と同一の「世帯」に属する親、兄弟、子どもがいる場合であっても、その親、兄弟、子どもが、税制と医療保険のいずれにおいても受診者を扶養しないこととしたときは、原則からいえば同一「世帯」であっても、特例として、受診者及びその配偶者を別の「世帯」に属するものとみなす取扱いを行うことを、受給者の申請に基づき選択できるものとする。

①この特例を認め得る場合は、受診者及びその配偶者は市町村民税非課税である一方、これ以外に同一の「世帯」に属する者が市町村民税課税である場合のみとする。

②この特例を認めるよう申請があった場合には、自立支援医療費(育成医療)支給認定申請書の他、受診者及びその配偶者が扶養関係に基づく各種控除(以下「扶養控除」という。)の対象となっていないかどうかを確認するため、同一「世帯」に属する者の市町村民税に係る税情報の記載された適宜の書面又は書面の写し及び被保険者証の写しの提出を求め、その内容を確認するものとする。

③ある年度において扶養関係にあったものの、当該年度の途中で生計を別にしたような場合は、税の申告が年1回であることから、次年度の税申告時から扶養控除の対象から外れることとなる者については、本人から、その旨の確認を誓約書等適宜の方法によって得ることにより、別の「世帯」とみなす取扱いができるものとする。

(2)　受診者が18歳未満の場合については、受診者と受給者が同一の医療保険に加入していない場合であっても、受診者と受給者を同一の「世帯」とみなすものとする。

8　加入している医療保険が変更となった場合など「世帯」の状況が変化した場合は、新たな被保険者証の写し等必要な書面を添付の上、速やかに変更の届出をさせるものとする。なお、「世帯」の状況の変化に伴い支給認定の変更が必要となった場合には、別途、支給認定の変更の申請が必要となる点に留意するものとする。

第4　「世帯」の所得の認定

1　「世帯」の所得は、申請者の申請に基づき認定するものとする。

2　申請があったとしても、提出書類や申請者からの聞き取りから、所得が一切確認できなければ、原則として所得区分を⑤一定所得以上として取り扱うものとする。

また、市町村民税額(所得割)が23万5千円未満であることについてのみ確認できた場合は、所得区分を④中間所得層として取り扱うこととし、第2の2に該当する場合は所得区分を④”中間所得層2と、第2の3に該当する場合は所得区分を④”中間所得層Ⅱとして取り扱うものとする。

さらに、市町村民税非課税であることについてのみ確認できた場合には、所得区分を③低所得2として取扱うこととする。

3　「世帯」の所得の確認は、各医療保険制度の保険料の算定対象となっている者の所得を確認するものとする。

第5　「世帯」の所得区分の認定

1　「世帯」の所得区分は、受診者の属する「世帯」のうち、各医療保険制度で保険料の算定対象となっている者(例えば、健康保険など被用者保険では被保険者本人、国民健康保険又は後期高齢者医療制度では被保険者全員)に係る市町村民税の課税状況等を示す公的機関発行の適宜の資料に基づき認定するものとする。また、各医療保険制度における自己負担の減額証等に基づいて市町村民税が非課税であることを認定しても差し支えない。

なお、所得区分が②低所得1に該当するかどうかを判断する場合には、申請者の障害年金等、特別児童扶養手当等の受給状況を示す公的機関発行の適宜の資料に基づき認定するものとする。

2　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第12条に基づき、認定に際し必要な事項につき調査を行うことが可能であるが、申請の際に税情報や手当の受給状況等に係る調査についての同意を書面で得るような取扱い等を行うことは差し支えない。

なお、この同意は原則受給者から得るものとするが、これが困難な場合は、自らの身分を示す適宜の書面を提出させた上で、保護者等から同意を得てもよいものとする。

3　所得区分は、支給認定の審査時に把握されている所得状況に基づき認定するものとする。

第6　支給認定の変更

1　受給者が支給認定の変更の申請を行うときには、美郷町自立支援医療費(育成医療)支給認定実施要領第6の規定により、自立支援医療費(育成医療)変更申請書に必要事項を記載し、変更の生じた理由を証する書類、自立支援医療受給者証(以下「受給者証」という。)を添えて提出させるものとする。

なお、申請書及び受給者証の記載事項の変更のうち、負担上限月額(所得区分及び高額治療継続者の該当・非該当)及び指定自立支援医療機関以外の変更については、同要領第7の規定による自立支援医療受給者証等記載事項変更届をもって提出させるものとする。

2　申請を受け、所得区分の変更の必要があると判断した場合は、変更することを決定した日の属する月の翌月の初日から新たな所得区分に変更するものとし、新たな所得区分と負担上限月額を記載した受給者証を交付するものとする。また、必要に応じ自己負担上限額管理票(以下「管理票」という。)を交付するものとする。所得区分の変更の必要がないと判断した場合は、変更認定を行わない旨を通知するものとする。

3　申請を受け、指定自立支援医療機関の変更の必要があると判断した場合は、変更することを決定した日以降から新たな医療機関に変更するものとし、新たな指定自立支援医療機関を記載した受給者証を交付するものとする。指定自立支援医療機関の変更の必要がないと判断した場合は、変更認定を行わない旨を通知するものとする。

第7　負担上限月額管理の取扱い

1　自立支援医療において負担上限月額が認定された者については、管理票を交付するものとする。

2　管理票の交付を受けた受給者は、指定自立支援医療機関で指定自立支援医療を受ける際に受給者証とともに管理票を医療機関に提示する。

3　管理票を提示された指定自立支援医療機関は、受給者から自己負担を徴収した際に、徴収した自己負担額及び当月中にその受給者が指定自立支援医療について、支払った自己負担の累積額を管理票に記載する。当該月の自己負担の累積額が負担上限月額に達した場合は、管理票の所定欄にその旨を記載する。

4　受給者から、当該月の自己負担の累積額が負担上限月額に達した旨の記載のある管理票の提出を受けた指定自立支援医療機関は、当該月において自己負担を徴収しない。

第8　医療の種類と負担上限月額、食事療養費及び生活療養費

1　自立支援医療の負担上限月額は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令第1条に規定される自立支援医療の種類(育成医療、更生医療又は精神通院医療)ごとに設定されるものである。例えば、同一の受診者が育成医療と精神通院医療とを同一月に受けた場合については、それぞれの種類ごとに負担上限月額が適用され、異なる種類間では合算を行わない。

2　所得区分が④中間所得層である受給者が複数の疾病に関して支給認定を受けた場合において、「高額治療継続者」に該当する疾病等係る認定を含む時は、当該複数疾病に係る育成医療の自己負担の合計額について、「高額治療継続者」に係る負担上限月額を適用する。

3　入院時の食事療養及び生活療養については、所得区分が①生活保護及び生活保護移行防止のため食事療養費及び生活療養費の減免措置を受けた受給者(以下「食事療養費等減免者」という。)以外の受給者には、医療保険における入院時の食事療養及び生活療養に係る標準負担額と同額分を自己負担させることとなる(健康保険の療養に要する費用の額の算定の例により算定した額が自立支援医療費の対象となりうるのだが、実際には医療保険が優先し、食事療養費及び生活療養費分が医療保険から支払われるため、自立支援医療費からは食事療養費及び生活療養費分が支払われないこととなる。)。

一方、食事療養費等減免者には、入院時の食事療養及び生活療養に係る自己負担額を0円とするので、食事療養費等減免者以外の受給者とは異なり、自立支援医療費から少なくとも医療保険の標準負担額相当部分が支給されることとなる(原則的に健康保険の療養に要する費用の額の算定方法の例により算定した額が自立支援医療費から支給されることとなるが、医療保険が優先するため、医療保険に加入している食事療養費等減免者については、最終的に医療保険の標準負担額相当部分のみが、生保世帯等で医療保険に加入していない食事療養費等減免者については、健康保険の食事療養費及び生活療養費相当部分と標準負担額相当部分の合算分が、それぞれ自立支援医療費として支給されることとなる。)。

4　入院時の食事療養及び生活療養に係る自己負担額については、負担上限月額を計算する際の自己負担額には含まれない。

第9　未申告者の取扱い

非課税であることから申告しておらず、課税・非課税の確認がとれない者については、原則として、申告した上で非課税の証明書を取得するよう求め、その証明書を提出させるものとする。

なお、非課税であることが確認できなければ、所得区分を⑤一定所得以上として取り扱う。また、この場合においては、第2の4の適用はないものとする。

第10　医療保険未加入者の取扱い

1　自立支援医療費の申請の審査の段階で加入医療保険の把握を行い、加入手続を行っていない場合には、受診者又は保護者に対して手続を促すとともに、被用者保険の加入者又は後期高齢者医療制度の被保険者となる場合や、生活保護世帯の医療扶助又は支援給付世帯の医療支援給付の対象となっている場合を除き、市町村の国民健康保険主管課に連絡し、国民健康保険の加入手続が行われるようにするものとする。

2　自立支援医療費の受給者がその有効期間内に加入医療保険の資格を喪失した場合は、被用者保険の加入者となり得る場合や生活保護世帯又は支援給付世帯となり得る場合を除き、速やかに市町村の国民健康保険主管課に連絡し、国民健康保険の加入手続が行われるようにするものとする。

3　1及び2の加入手続を行っている途上における申請に際しての「世帯」の取扱いについては、加入手続が完了した場合の「世帯」に準じて取り扱うものとする。

4　1及び2にかかわらず、申請者が正当な理由がなく医療保険の加入手続を行わない場合については、「世帯」の範囲及び所得の確認ができないことから、所得区分は⑤一定所得以上として取り扱うものとする。なお、この場合においては、第2の4の適用はないものとする。

第11　指定自立支援医療機関の窓口における自己負担額

1　受給者の自己負担については、その性質上、医療保険制度における一部負担金の一部であるから、健康保険法(大正11年法律第70号)第75条に規定する一部負担金の端数処理の規定が適用され、医療機関における自己負担の徴収に当たっては、10円未満の金額は、四捨五入して、自己負担を徴収するものとする。

2　所得区分が④中間所得層であるため負担上限額が設定されていない者について、医療費総額の1割相当額が医療保険の自己負担限度額(高額療養費基準額)を超えた場合は、高額療養費基準額を徴収するものとする。この場合、高額療養費は医療機関に支給されるものである。

第12　医療保険各法等との関連事項

他法に基づく給付が行われる医療との関係については、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令第2条に規定されているとおりとする。したがって、結果的に、自立支援医療費の支給は、医療保険の自己負担部分を対象とすることとなるものである。

附則