障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(平成17年法律第123号)第58条第1項に基づく自立支援医療費(育成医療)の支給認定(以下「支給認定」という。)の事務手続及び運営等については、法令及び通知によるほか、本要領により行い、支給認定の適正な実施を図るとともに効率的な運営に努めるものとする。

1　自立支援医療(育成医療)を実際に受ける者を「受診者」という。

2　自立支援医療費(育成医療)の支給を受ける者を「受給者」という。

3　自立支援医療費の支給認定を申請しようとする者を「申請者」という。

4　住民基本台帳上の世帯を「世帯」という。

5　自立支援医療費の支給に際し支給認定に用いる世帯を「「世帯」」という。

第2　自立支援医療(育成医療)の対象

自立支援医療(育成医療)(以下「育成医療」という。)の対象となる児童は、身体障害者福祉法(昭和24年法律第283号)第4条の規定による別表に掲げる程度の身体上の障害を有する児童又は現存する疾患が、当該障害又は疾患に係る医療を行わないときは、将来において同別表に掲げる障害と同程度の障害を残すと認められる児童であって、確実な治療の効果が期待できるものとする。

1　育成医療の対象となる障害は、次のとおり障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則(平成18年厚生労働省令第19号)第6条の13で定められるものである。

(1)　視覚障害によるもの

(2)　聴覚、平衡機能の障害によるもの

(3)　音声機能、言語機能又はそしゃく機能の障害によるもの

(4)　肢体不自由によるもの

(5)　心臓、腎臓、呼吸器、ぼうこう若しくは直腸、小腸又は肝臓の機能の障害によるもの

(6)　先天性の内臓の機能の障害によるもの((5)に掲げるものを除く。)

(7)　ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害によるもの

2　内臓の機能の障害によるものについては、手術により、将来、生活能力を維持できる状態のものに限ることとし、いわゆる内科的治療のみのものは除くこととする。

なお、腎臓機能障害に対する人工透析療法、腎移植術後の抗免疫療法、小腸機能障害に対する中心静脈栄養法、心臓機能障害に対する心移植術後の抗免疫療法及び肝臓機能障害に対する肝臓移植後の抗免疫療法については、それらに伴う医療についても対象とする。

3　自立支援医療費の支給の対象となる育成医療の内容は、次のとおりとする。

(1)　診察

(2)　薬剤又は治療材料の支給

(3)　医学的処置、手術及びその他の治療並びに施術

(4)　居宅における療養上の管理及びその治療に伴う世話その他の看護

(5)　病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

(6)　移送(医療保険により給付を受けることができない者の移送に限る。)

第3　支給認定の申請

支給認定の申請は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則(平成18年厚生労働省令第19号)第35条に定めるところによるが、その具体的事務処理は次によるものとする。

育成医療の支給を受けようとする障害児(受診者)の保護者(申請者)は、美郷町に居住地を有する者でなければならない。申請者は、町長に自立支援医療(育成医療)支給認定申請書(以下「申請書」という。)(別紙様式第1号)に次の各号に掲げる書類を添えて提出するものとする。

なお、腎臓機能障害に対する人工透析療法の場合については、特定疾病療養受療証の写しを添付させるものとする。

1　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第54条第2項の指定自立支援医療機関において育成医療を主として担当する医師の作成する意見書(以下「医師の意見書」という。)(別紙様式第2号)

2　受診者及び受診者と同一の「世帯」に属する者の名前が記載されている被保険者証・被扶養者証・組合員証の写しなど医療保険の加入関係を示すもの(以下「被保険者証等」という。)

なお、受診者が国民健康保険に加入している場合は、世帯全員がわかる住民票(過去3ヶ月以内に証明されたもの)を提出するものとする。また、被保険者証等が平成15年8月29日付け保発第0829004号厚生労働省保険局長通知により定められた被保険者証(いわゆるカード様式)である場合は、その住民票に記載される者全員の被保険者証等の写しをあわせて提出するものとする。

3　受診者の属する「世帯」の所得の状況等が確認できる資料

(1)　受診者の属する「世帯」が生活保護法による被保護者の場合被保護者であることを証明する福祉事務所長等の証明書

(2)　受診者の属する「世帯」であって被保険者である者全員に当該年度分(指定自立支援医療を受ける月が4月から6月までの場合にあっては、前年度分)の市町村民税(均等割・所得割の両方)が課税されていない場合

ア　受診者の属する「世帯」であって被保険者である者全員の当該年度分(指定自立支援医療を受ける月が4月から6月までの場合にあっては、前年度分)の市町村民税所得課税証明書

イ　受診者の保護者(保護者の定義は児童福祉法(昭和22年法律第164号)第6条の定義による。以下同じ。)の当該年度分(指定自立支援医療を受ける月が4月から6月までの場合にあっては、前年度分)の市町村民税所得課税証明書

ウ　受診者の保護者の前年分(指定自立支援医療を受ける月が1月から6月までの場合にあっては、前々年分とする。)の以下の収入金額を確認できる公的機関発行の資料等(内容確認が可能であれば振り込みのあったことがわかる預貯金通帳の写しでも可)

(ア)　所得税法(昭和40年法律第33号)第35条第2項第1号に規定する公的年金等の収入金額

・国民年金法(昭和34年法律第141号)、厚生年金保険法(昭和29年法律第115号)、各共済組合法、独立行政法人農業者年金基金法(平成14年法律第127号)などの規定による年金

・一時恩給以外の恩給(所得税法第9条で非課税とされている遺族恩給等は除く)

・過去の勤務により会社などから支払われる年金

・適格退職年金契約による年金等

(イ)　厚生労働省令で定める給付

・国民年金法に基づく障害基礎年金、遺族基礎年金及び寡婦年金並びに国民年金法等の一部を改正する法律(昭和60年法律第34号)第1条の規定による改正前の国民年金法に基づく障害年金

・厚生年金保険法に基づく障害厚生年金、障害手当金及び遺族厚生年金並びに改正前の厚生年金保険法に基づく障害年金

・船員保険法(昭和14年法律第73号)に基づく障害年金及び障害手当金並びに改正前の船員保険法に基づく障害年金

・国家公務員共済組合法(昭和33年法律第128号)に基づく障害共済年金、障害共済一時金及び遺族共済年金並びに国家公務員等共済組合法等の一部を改正する法律(昭和60年法律第105号)第1条の規定による改正前の国家公務員等共済組合法に基づく障害年金

・地方公務員等共済組合法(昭和37年法律第152号)に基づく障害共済年金、障害共済一時金及び遺族共済年金並びに地方公務員等共済組合法等の一部を改正する法律(昭和60年法律第108号)第1条の規定による改正前の地方公務員等共済組合法に基づく障害年金

・私立学校教職員共済法(昭和28年法律第245号)に基づく障害共済年金、障害共済一時金及び遺族共済年金並びに私立学校教職員共済組合法等の一部を改正する法律(昭和60年法律第106号)第1条の規定による改正前の私立学校教職員共済組合法に基づく障害年金

・厚生年金保険制度及び農林漁業団体職員共済組合制度の統合を図るための農林漁業団体職員共済組合法等を廃止する等の法律(平成13年法律第101号)附則第16条第4項に規定する移行農林共済年金のうち障害共済年金、同条第6項に規定する移行農林年金のうち障害年金及び同法附則第25条第4項各号に掲げる特例年金給付のうち障害を支給事由とするもの

・特定障害者に対する特別障害給付金の支給に関する法律(平成16年法律第166号)に基づく特別障害給付金

・労働者災害補償保険法(昭和22年法律第50号)に基づく障害補償給付及び障害給付

・国家公務員災害補償法(昭和26年法律第191号。他の法律において準用する場合を含む。)に基づく障害補償

・地方公務員災害補償法(昭和42年法律第121号)に基づく障害補償及び同法に基づく条例の規定に基づく補償で障害を支給事由とするもの

・特別児童扶養手当等の支給に関する法律(昭和39年法律第134号)に基づく特別児童扶養手当、特別障害児福祉手当及び特別障害者手当並びに法律第134号附則第97条第1項の規定による福祉手当

(3)　受診者の属する「世帯」であって被保険者である者全員の中に当該年度分(指定自立支援医療を受ける月が4月から6月までの場合にあっては、前年度分)の市町村民税(均等割か所得割のいずれか又は両方)が課税されている者が一人でもある場合

ア　受診者の属する「世帯」であって被保険者である者全員の当該年度分(指定自立支援医療を受ける月が4月から6月までの場合にあっては、前年度分)の市町村民税所得課税証明書及び源泉徴収票、確定申告申告書、市町村民税納税通知書のいずれかの書類(いずれもその写し)

イ　「世帯」が医療保険の多数該当である場合は、申請前の12ヶ月間においての申請者の属する医療保険の世帯の3回以上分の高額療養費の支給通知書の写し、高額療養費の請求に係る医療機関の領収書(保険適用の対象となる医療に係る領収書であって、申請者又は申請者と同じ医療保険に属する者が受けた医療に係るものに限る。)等

ウ　上記のアにおいて、「市町村民税額の所得割金額中の住宅借入金等特別税額控除額」を把握することが必要な場合は、申請者の同意書(別紙様式第16号)を徴したうえで、その金額を把握することとする。

第4　支給認定

1　町長は所定の手続による申請を受理した場合は、受診者について育成医療の要否等に関し、育成医療の対象となる障害の種類、具体的な治療方針、入院、通院回数等の医療の具体的な見通し及び育成医療によって除去軽減される障害の程度について具体的に認定を行うとともに、支給に要する費用の概算額の算定を行うものとする。

なお、自立支援医療費の支給に要する費用の概算額の算定は、指定自立支援医療機関において実施する医療の費用(食事療養の費用を除く。)について健康保険診療報酬点数表によって行うものとする。

2　町長は、当該申請について、育成医療を必要とすると認められた場合は、「世帯」の所得状況を確認の上、高額治療継続者(障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令(平成18年政令第10号)第35条第1項第1号に規定する高額治療継続者をいう。いわゆる「重度かつ継続」。以下同じ。)への該当・非該当、自立支援医療費支給認定通則実施要綱第2に定める負担上限月額の認定を行った上で、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則の定めるところにより、自立支援医療(育成医療)支給認定通知書(別紙様式第4号)及び自立支援医療受給者証(以下「受給者証」という。)(別紙様式第3号)を申請者に交付するものとし、「自己負担上限額管理票(別紙様式第17号)」を添付するものとする。

なお、認定を必要としないと認められる場合については、認定しない旨、通知書(別紙様式第5号)を申請者に交付するものとする。

また、受給者証の交付に当たっては、次により取り扱うものとする。

(1)　育成医療の具体的方針は、受給者証に詳細に記入すること。

(2)　自立支援医療費(育成医療)の支給の範囲は、受給者証に記載されている医療に限られること。

(3)　支給認定の有効期間は原則3ヶ月以内とし、3ヶ月以上に及ぶものについての支給認定に当たっては、特に慎重に取り扱うこと。なお、腎臓機能障害における人工透析療法及び免疫機能障害における抗HIV療法等治療が長期に及ぶ場合についても最長1年以内とすること。

(4)　同一受診者に対し、当該受診者が育成医療を受ける指定自立支援医療機関の指定は原則1カ所とすること。ただし、医療に重複がなく、やむを得ない事情がある場合に限り、例外的に複数指定することを妨げない。

(5)　受給者証を紛失又は棄損した場合は、申請により再交付すること。この場合の手続きは、受給者証再交付申請書(別紙様式第6号)により行うこと。

(6)　受診者が死亡した場合又は身体の状況から育成医療を受ける必要がなくなった場合は、交付していた受給者証を速やかに返還させること。

(7)　受診者が、支給認定の有効期間内に満18歳になった場合であっても、当初の支給認定の有効期間中は育成医療の支給認定の取消しは行わないものとする。なお、当初の支給認定の有効期間を超えて再度の育成医療の支給認定を行うことはできないものとする。

(8)　受給者証は、申請者に交付するほか、当該申請に係る指定自立支援医療機関に対してはその写しを添付して通知するものとする。

第5　育成医療の再認定

支給認定の有効期間が終了し、再度の支給認定を申請する場合(以下「再認定」という。)、申請者は、申請書に第3で定める全ての書類(所得の状況等が確認できる資料については、当初の申請書に添付したものが使用できる場合は、その写しで可とする。)を添えて、町長あてに申請するものとする。なお、医師の意見書は、再認定の必要性を詳細に記したものとする。

町長は、再認定の要否等について、再認定が必要であると認められるものについて、自立支援医療(育成医療)再認定通知書(別紙様式第7号)及び再認定後の新たな受給者証を交付するものとする。なお、再認定が当初認定と同一の年度内に行われる場合であって、かつ、その有効期間が連続する場合には、受給者番号を当初認定の際の番号とし、受給者証の最上段に「〈継続〉」と記入すること。また、再認定を必要としないと認められるものについては認定しない旨を第4の2の手続きに準じて通知するものとする。なお、再認定を必要としないと認められるものについては、認定しない旨を第4の2の手続きに準じて通知するものとする。

第6　変更の申請

申請者は、有効期間内に次に掲げる内容について変更する必要がある場合は、自立支援医療費(育成医療)変更申請書(別紙様式第8号)に変更前の受給者証及び次に掲げる書類を添えて町長あて申請するものとする。なお、医師の意見書は、変更の必要性を詳細に記したものとする。ただし、有効期間の変更は申請できないものとする。

町長は、変更の要否等について変更が必要であると認められるものについて、変更後の新たな受給者証を交付するものとする。その有効期間の始期は、変更を決定した日以降とする。なお、受診者の属する「世帯」の範囲が変更となった場合で、自己負担限度額の変更を要する場合については、変更を決定した日の翌月の初日から新たな所得区分に変更するものとし、自立支援医療費(育成医療)変更認定通知書(別紙様式第9号)を受給者証とあわせて交付するものとする。また、変更を必要としないと認められるものについては、認定しない旨を第4の2の手続きに準じて通知するものとする。

1　有効期間内に医療の具体的方針の変更がある場合

医師の意見書(別紙様式第2号)

2　受診者の属する「世帯」の範囲が変更となった場合

変更となった「世帯」について、第3の2及び3で定める書類(所得の状況等が確認できる資料については、当初の申請書に添付したものが使用できる場合は、その写しで可とする。)

3　指定自立支援医療機関の変更

変更を予定する指定自立支援医療機関の医師の意見書

第7　変更の届出

受診者の保護者は、有効期間内に以下の内容について変更が生じた場合は、自立支援医療受給者証等記載事項変更届(別紙様式第10号)に変更前の受給者証及び次に掲げる書類を添えて町長あて提出するものとする。町長は受給者証を変更し交付するものとする。

1　受診者である児童又は申請を行った保護者の氏名及び住所が変更となった場合住民票等の氏名・住所の変更を証明する書類

2　児童の加入する医療保険の変更があった場合で第6の2に該当しない場合

変更後の被保険者証等

第8　自立支援医療費の支給の内容

1　自立支援医療費の支給の対象となる育成医療の内容は、第2のとおりであるが、それらのうち治療材料等の取扱いについては、次によるものとする。

(1)　自立支援医療費の支給は、受給者証を指定自立支援医療機関に提示して受けた育成医療に係る費用について、町長が当該指定自立支援医療機関に支払うことにより行うことを原則とする。

(2)　治療材料費は、治療経過中に必要と認められた医療保険適用のものであり、最小限度の治療材料及び治療装具のみを支給すること。

なお、この場合は現物給付をすることができる。また、運動療法に要する器具は指定自立支援医療機関において整備されているものであるから支給は認められないこと。治療装具費の支給の請求は、申請者が、「自立支援医療費(育成医療)治療装具費請求書」(別紙様式第14号)に次の書類を添え、給付申請の例により行うこと。

・治療装具の装着の必要を認める旨の担当医師の診断書

・治療装具費に係る証拠書類(領収書等)

・治療装具を装着又は修理したことを証明する担当医師の証明書

・自己負担上限額管理票

・療養費支給決定通知書

(3)　移送費の支給は、医療保険による移送費を受けることができない者について、受診者を移送するために必要とする最小限度の経費とすること。なお、家族が行った移送等の経費については認めないこととし、申請者が事前に申請を行い、本人が歩行困難等により必要と認められる場合に支給すること。

移送費等の支給申請は、申請者が移送費支給認定申請書(別紙様式第11号)に、担当医師の意見を添えて提出するものとする。町長は、速やかに支給の可否を認定し、移送費の支給を認定したときは、移送費支給認定通知書(別紙様式第12号)を交付するものとする。支給を必要としないと認められるものについては認定しない旨を第4の2の手続きに準じて通知するものとする。認定を受けた申請者は、移送費の支給の請求について、自立支援医療(育成医療)移送費請求書(別紙様式第13号)により当該費用についての証拠書類を添えて町長に行うものとする。

2　支給認定の有効期間中において、育成医療の対象疾病に直接起因する疾病を併発した場合は、その併発病の治療についても自立支援医療費の支給の対象として差支えないものとする。

第9　育成医療に係る診療報酬の請求、審査及び支払

診療報酬の請求、審査及び支払については、昭和54年児発第564号通知「児童福祉法及び精神薄弱者福祉法の措置等に係る医療の給付に関する費用の審査支払事務を社会保険診療報酬支払基金に委託する契約について」及び昭和49年児発第655号通知「育成医療費等公費負担医療の給付にかかる診療報酬等の審査及び支払に関する事務の国民健康保険団体連合会への委託について」に定めるところによるものとする。

第10　その他

受給者証の交付及び自立支援医療費の支給等について台帳(別紙様式第15号)等を備え付け、支給の状況を明らかにしておくものとする。

附則