様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日
美郷町長　様
申請者　住　　所
事業者名
代表者名　　　　　　　　　　　　印

支援金交付申請書

美郷町緊急経済対策事業継続支援金交付要綱第５条の規定により、次のとおり事業継続支援金の交付を申請します。なお、申請にあたり申請者の納税等に関する情報を公用確認することに同意します。
記
１　新型コロナウイルス感染症の影響による経営悪化の状況

２　支援金交付申請額　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　円

業種		
法人名または屋号・雅号		
設立年月日	年　　月　　日	

A：対象月の売上高（２０２０年　　月）	円	
B：Aに対応する前年同月の売上高	円	
前年同月比の減少率（（B－A）/B×100）	％	
C：前年の総売上高	円	
減少額（C－（A×12月））	円	

３　添付書類
   (１）対象月の月間事業収入を証明する書類（国が定める持続化給付金申請規程に定められた証拠書類等に準ずる書類）
（２）２０１９年分の事業収入を証明する書類（国が定める持続化給付金申請規程に定められた証拠書類等に準ずる書類）
（３）町税の滞納がないことを証する証明書（事業者等の代表者分に係るもの。ただし、法人の場合は法人分とし、町による公用申請を承諾する場合は省略できるものとする。）
（４）その他町長が必要と認める書類
※商工会記入欄
商　  工    会 
確 認 年 月 日 	
年　　月　　日	確 認 者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印