様式第1号(第4条関係)

国民健康保険税減免申請書

年　　月　　日

　　美郷町長　　　　様

住所　　美郷町　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　印
電話番号(　　　)　　―　　　

　美郷町国民健康保険税条例第25条第2項の規定により、下記のとおり保険税の減免を申請します。なお、減免の認定に必要がある場合には、世帯全員の収入・資産の状況について資料の提供を行うと共に、金融機関及び関係者等に資料の請求をされることについても同意します。

通知書番号	　	　	
納期	賦課額	納期限	納期	賦課額	納期限	
第1期	　	　	第7期	　	　	
第2期	　	　	第8期	　	　	
第3期	　	　	第9期	　	　	
第4期	　	　	第10期	　	　	
第5期	　	　	第11期	　	　	
第6期	　	　	第12期	　	　	
申請理由(該当に○)	1　災害(納税義務者の死亡・障害・生保、資産の損害、農作物被害)

2　国民健康保険法第59条に該当する被保険者

3　失業(自己都合退職は除く)、休業、廃業等により所得が著しく減少した

4　その他特別の事由	
申請の具体的な内容	
　	
　	
　	
　	
　	
家族状況	氏名	続柄	年齢	氏名	続柄	年齢	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	

添付書類：収入・資産申告書、その他必要な書類

上記申請に対し、別紙「国民健康保険税減免(決定・非該当)通知書」を送付してよいか。	
町長	副町長	課長	補佐	係長	受付	受付：　　年　　月　　日
審査日：　　年　　月　　日
通知：　　年　　月　　日	
　	　	　	　	　	　		
特記事項	前年所得額：　　　　　　　円　　本年見込所得額：　　　　　　　　　　　円

所得減少率：　　　　　　　％　　減免の割合：　　　　．　　　　％