様式第5号(第5条関係)

減免事由消滅申告書

年　　月　　日

　　美郷町長　　　　様

納税義務者　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　　号で国民健康保険税の減免決定通知を受けましたが、下記により減免決定事由に該当しなくなったので関係書類を添えて申告します。

記

1　減免決定を受けた内容

決定年月日	年　月　日　	決定番号	第　　　　　号	
決定事由	　	
減免内容	　	

2　非該当となった内容

年月日	年　　　月　　　日	
理由

	　	
	　	
	　	
　	　	
	　	
	　	
証明書類