様式第2号(第4条関係)

収入・資産申告書

年　　月　　日　

　　美郷町長　　　　様

納税義務者　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　私の世帯の収入及び資産保有状況は、下記の内容に相違ないことを申告します。

1　前年の所得状況

　(1)　給与所得の方(事業所得以外)

収入者名	収入の種類	収入額	所得額	備考	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	

　(2)　事業所得等の方

収入者名	前年所得(　)	2年前(　)	3年前(　)	事業の内容	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	

　(3)　恩給・年金(遺族年金・障害年金を含む)等の方

受給者名	収入の種類	前年の収入額	前年の所得額	
		月額	年額		
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	

　(4)　その他の収入がある方

区分	内容	前年の収入額	前年所得額	
生命保険給付金	　	　	　	
不動産賃借料	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
合計	　	　	　	
前年の合計所得金額(A)	円	

2　本年の世帯員全員の収入見込み

収入者名	　	　	　	　	
収入の種類	　	　	　	　	
年間収入見込み額	　	　	　	　	
①年間所得見込み額	　	　	　	　	
②　実額控除	社会保険料	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	
B＝①－②	　	　	　	　	
本年の所得見込み額の合計(B)	円	
所得の減少割合：(A－B)÷A	％	

3　資産保有状況

　(1)　預貯金、有価証券等

名義人	預貯金の種類	現在高	金融機関	口座番号	
預貯金	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
現金	　	
有価証券	(種類)　　　　　　(額面)　　　　　　　　　　(換算評価額)	

　(2)　不動産

地目	所有者	面積(m2)	所在地	利用状況	
土地	宅地	　	　	　	　	
	田	　	　	　	　	
	畑	　	　	　	　	
	山林	　	　	　	　	
	その他	　	　	　	　	
家屋	自宅	　	　	　	　	
	事業用	　	　	　	　	
	賃家