様式第9号(第23条関係)
水道事業納付金減免申請書

年　　　月　　　日　　

　美郷町長　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話(　　　)　　―　　　　　　

　美郷町簡易水道事業給水条例第31条の規定により、水道事業納付金について軽減(減免)していただきたく下記のとおり申請します。

記

1　水道納付金の種類(料金等)

2　軽減(減免)を受ける前の金額

3　軽減(減免)の申請額

4　申請の理由