様式第7号(第18条関係)
課長	課長補佐	係長	担当者	

年　　月　　日　　	
　	　	　	　		

給水装置所有者変更届

　美郷町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　
旧所有者　氏名　　　　　　　　　　印　　
電話(　　　)　　―　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　
新所有者　氏名　　　　　　　　　　印　　
電話(　　　)　　―　　　　　　

　下記のとおり給水装置所有者を変更したのでお届けいたします。

記

給水装置設置場所	美郷町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
水栓の種類及び番号	メーターの口径　　　　　　　mm　番号	
名義変更の理由	1　売買　　　2　相続　　　3　贈与	
変更年月日	　　　　年　　　　月　　　　日