様式第4号(第17条関係)
課長	課長補佐	係長	担当者	

年　　月　　日　　	
　	　	　	　		

メーター亡失(損傷)届

　美郷町長　　　　様

水道使用者等　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話(　　　)　　―　　　　　　

　下記の理由により保管使用中のメーターを亡失(損傷)しましたのでお届けいたします。
　なお、損害額については直ちに弁償いたします。

記

給水装置の場所	美郷町	
(理由)

※　メーターの種別　　口径　　　mm　　　　番号
　　有効年月日　　　　　年　　月　　日　　　取付　　　　　年　　月　　日