様式第2号(第4条関係)

休学(復学)(退学)届

年　　月　　日　　

　美郷町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　次のとおり、休学(復学)(退学)しましたので、美郷町農業後継者育成奨学金交付要綱第4条の規定により届けます。

記

1　氏名
2　学校名(学年)
3　休学期間　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
4　退学(復学)期日
　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　理由