様式第2号(第10条関係)

一般廃棄物処分業許可申請書
年　　月　　日
美郷町長　様
申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)　　

　美郷町廃棄物の処理及び清掃に関する規則第10条第2項の規定により、一般廃棄物処分業の許可を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。

記
1　一般廃棄物の種類

2　事業の範囲

3　事務所及び事業所の所在地
　①事務所：所在地　島根県邑智郡美郷町　　　　　　番地
　　　　　　　　　電話番号(　　　　　　　　　　　　　　)
　②事業所：所在地　島根県邑智郡美郷町　　　　　　番地
　　　　　　　　　電話番号(　　　　　　　　　　　　　　)

4　他に一般廃棄物処分業又は産業廃棄物処理業の許可を受けている場合にあっては、当該許可にかかる許可番号(許可を申請している場合にあっては、申請年月日)

5　事業の用に供する施設の種類、数量、設置場所、設置年月日及び処理能力(最終処分場の場合は埋立地)の面積及び埋立容量

6　事業の用に供する施設について一般廃棄物又は産業廃棄物処理施設の設置の許可を受けている場合には、当該許可の年月日及び許可番号

7　保管を行う場合には、保管の場所に関する次に掲げる事項
　イ　所在地
　ロ　面積
　ハ　保管する産業廃棄物の種類
　ニ　処分等のための保管上限
　ホ　廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則第1条の6の規定の例による高さの内最高のもの

8　事業の用に供する施設の処理方法、構造及び設備の概要

9　役員及び従業員名簿(氏名・住所)

　　※その他添付書類及び図面
　1　事業計画の概要を記載した書類
　2　事業の用に供する施設の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図、構造図及び設計計算書並びに当該施設の付近の見取図並びに最終処分場にあっては、周囲の地形、地質及び地下水の状況を明らかにする書類及び図面
　3　前号に掲げる施設の所有権を有すること(申請者が所有権を有しない場合は、使用する権限を有すること)を証する書類
　4　申請者が法人である場合には、定款又は寄付行為及び登記簿の謄本
　5　申請者が個人である場合には、その住民票の写し
　6　申請者が法第7条第5項第4号イからヌまで該当しない旨を記載した書類
　7　一般廃棄物又は産業廃棄物の処分を的確に行うに足りる知識及び技能を有する旨の書類
　8　事業の開始に要する資金の総額及びその資金の調達方法を記載した書類
　9　申請者が法人である場合には、直前3年の各事業年度における貸借対照表、損益計算書、法人税の納付すべき額及び納付済額を証する書類
　10　申請者が個人である場合には、資産に関する調書、直前3年の所得税の納付すべき額及び納付済額を証する書類
　注)　許可の更新を申請する場合には、上記の書類及び図面のうち9、10以外のものは、その内容に変更がない限り、添付を要しない。