様式第22号(第17条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　美郷町教育委員会　様
美郷町立　　　学校長　氏名　　　　　　　　印　　
原学年留置報告書
　下記の児童(生徒)に対して原学年留置の処置をとったので報告します。
記
1　児童(生徒)
　(1)　氏名
　(2)　生年月日
　(3)　学年

2　保護者
　(1)　住所
　(2)　氏　　　名

3　留め置いた理由

4　その他