様式第21号(第15条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　美郷町教育委員会　様
美郷町立　　　学校長　氏名　　　　　　　　印　　
感染症等報告書
　下記のとおり感染症予防のための出席停止の措置をとったので報告します。
記
1　出席を停止させた理由及び期間
2　出席停止を指示した年月日
3　出席を停止させた児童(生徒)の学年別人数
4　出席を停止させた児童(生徒)
　　　(学年、氏名)

5　学校医の意見
6　今後の措置
7　その他