様式第19号(第14条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　美郷町教育委員会　様
美郷町立　　　学校長　氏名　　　　　　　印　　
性行不良児童(生徒)の申出書
　下記の児童(生徒)は、性行不良につき出席停止の措置をとられるよう申し出ます。
記
1　児童(生徒)
　(1)　氏名
　(2)　生年月日
　(3)　学年

2　保護者
　(1)　住所
　(2)　氏名

3　出席停止を必要とする理由

4　出席停止を必要とする期間
　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日間での　　日間

5　出席停止期間の対応

6　その他