様式第11号の4(第9条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　警察署長　　　　様
島根県美郷町立　　学校長　氏名　　　　　　　印　　
宿泊施設等における生徒指導上の配意事項について(依頼)
　本校では下記の計画で修学旅行を実施したいので、復信記載事項について回報をいただくとともに宿泊施設及び見学地での生徒指導につきご協力をお願いいたします。
記
1　日程
2　利用する宿泊施設及び主たる見学地
　(1)　名称
　(2)　所在地
　(3)　利用日時
3　参加人員
　　　教員　　　　名
　　　児童(生徒)　男　　人・女　　人　　計　　人
4　その他

〈復信〉
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　島根県美郷町立　　　学校長　様
○○県○○警察署長　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
宿泊施設等における生徒指導上の配意事項について(回答)
　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で依頼のありましたことについては、下記のとおりです。
記
1　宿泊施設等所在地の風紀状況
2　自由行動時の注意事項
3　その他