様式第11号の3(第8条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　警察署長　　　　様
島根県美郷町立　　　学校長　氏名　　　　　　　印　　
宿泊場所における生徒指導上での協力方について(依頼)
　本校では下記の計画で　　　　を実施したいので、宿泊場所での生徒指導について御協力をお願いいたします。
記
1　日程

2　宿泊場所
　(1)　名称
　(2)　所在地
　(3)　日時

3　参加人員
　　　教員　　　　　名
　　　児童(生徒)　男　　人・女　　人　　計　　人

4　その他