様式第11号(第8条、第9条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　島根県主管部長　　　　様
島根県美郷町立　　　学校長　氏名　　　　　　　　印　　
宿泊施設等の衛生管理について(依頼)
　本校では下記の計画で(　)を実施したいので、宿泊施設及び弁当調製の食品衛生及び環境衛生についての監督をお願いいたします。
記
1　日程
2　利用しようとする宿泊施設及び弁当調製所(名称、所在地、利用日時)
3　参加人員　　教員　　人　　　児童(生徒)　　人
4　その他