様式第8号の4(第7条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　美郷町教育委員会　様
美郷町立　　　学校長　氏名　　　　　　　　印　　

通級による指導のための特別の教育課程に関する届出書
　下記のとおり通級による指導が必要な児童(生徒)に対し、特別の教育課程を編成したので届けます。
記
1　児童(生徒)
　(1)　学年・組・氏名
　(2)　生年月日
　(3)　住所
　(4)　通級指導校名
2　教育課程
区分	①時数	②時数	区分	①時数	②時数	
教科(必修教科)	国語	　	　	(選択教科)	　	　	　	
	社会	　	　		　	　	　	
	算数(数学)	　	　		　	　	　	
	理科	　	　		　	　	　	
	生活	　	　	道徳	　	　	
	音楽	　	　	特別活動	学級活動	　	　	
	図工(美術)	　	　		クラブ活動	　	　	
	家庭
(技術・家庭)	　	　	養護・訓練	　	　	
	体育(保健体育)	　	　	総授業時数	　	　	
3　通級指導曜日・時間
　　　(　)曜日・時間　：　～　：　(　)曜日・時間　：　～　：
4　指導開始日
　　　　　　　　年　　月　　日
　(注)　(1)　表の中の(　)は中学校の場合である。
　　　　(2)　①時数は通常の時数、②時数は特別に編成した時数を記入すること。